DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art.47del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il / la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………...
(nome, cognome, data di nascita e codice fiscale)

Abitante a……………………………………………………………………………………………………………….
(comune, via e numero civico)

utilizzatore     oppure     rappresentante     legale     o     negoziale     dell’utilizzatore ………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………
(nome, cognome, indirizzo dell’utilizzatore)

dell’impianto sito in……………………………………………………………………………………………………..
(comune, frazione, via e numero civico)

Consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazione mendaci dalla normativa vigente in materia,

DICHIARA

a)	che il gasolio (oppure GPL) che intende ritirare dalla ditta: ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
(denominazione ed indirizzo)

a prezzo scontato dell’importo del beneficio previsto della Legge 23.12.1998, n. 488 e successive modici che, verrà impiegato esclusivamente verso il suddetto impianto quale combustibile per il riscaldamento.

Qualsiasi diversa destinazione sarà preventivamente comunicata al fornitore;

b)	che il gasolio (oppure GPL) che ha ritirato dal………..……….…..…….al………….……………dalla ditta:

……………………………………………………………………………..……………………………………….
(denominazione e indirizzo)

è stato impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per riscaldamento.

Dichiara inoltre che la porzione del territorio presso cui è ubicato l’impianto, fa parte del comune metanizzato della fascia climatica E ed è stata riconosciuta non metanizzata dalla delibera del Consiglio Comunale n. 54 del 24.11.2010 comunicata alle Amministrazioni Competenti con nota prot. n. 0002940 del 24.03.2011, confermata con deliberazione consiliare n. 65 del 19.12.2011, comunicata alle Amministrazioni competenti con lettera prot. n. 0000355 del 12.01.2012.

Data ………………………………….

									In fede

Firma……………………………………………………………..